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【中日友好医院 呼吸与危重症医学科 翟振国】慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗

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蓝唇豆

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发表于 2016-7-12 13:44:21 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 仲秋 于 2016-8-24 10:24 编辑

    手术的实施需要一个由内科、外科、麻醉科、重症监护等多个学科的专家组成的团队。在决定是否手术时,首先要了解这项手术能否改善患者的身体状况。慢性血栓栓塞性肺动脉高压是以肺血管内机化血栓阻塞、管腔狭窄或闭塞为主要特点的一类肺动脉高压,属于肺动脉高压的第四大类,也是有可能治愈的一类肺动脉高压。机化血栓与肺血管重塑被认为是形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压的主要因素,也是慢性血栓栓塞性肺动脉高压发病的关键环节。目前认为,肺动脉高压是由一次或者多次肺栓塞的栓子未完全溶解并进一步机化,导致肺动脉机械性梗阻所引起。肺动脉血栓内膜剥脱术有可能治愈这部分患者,对于一部分无法进行手术的患者,或者是术后存在持续性肺动脉高压的患者,可以考虑靶向药物治疗。

       慢性血栓栓塞性肺动脉高压可防可治,肺栓塞早期规范治疗至关重要
       肺栓塞的形成是由于静脉血栓从静脉脱落后,沿静脉系统回流到右心,然后堵塞肺动脉所致。因而有效预防静脉血栓形成以及预防已形成的血栓进入肺动脉,可显著减少肺栓塞的发生。尤其是对某些高危人群,进行一定的机械和药物预防是十分重要的。对于已经发生的肺栓塞和深静脉血栓形成,为了防止其发展为慢性肺栓塞,规范诊治则至关重要
       医务人员自身要提高对深静脉血栓形成的认识,重视肺栓塞的规范治疗。患者,要在医生的指导下进行抗凝治疗,不可以自行停药。临床上,我们经常会遇到这样的病例,由于缺乏对深静脉血栓形成的认识而忽视了对血栓来源的控制;由于缺乏对肺栓塞发病的认识而没有被及时发现;或者是由于诊断了却没有得到及时治疗,尤其是没有得到规范的治疗(包括没有根据监测凝血指标调整抗凝药的用量,没有经过医生的同意而擅自停药)而使病情恶化。由于存在以上的诸多不规范情况,一部分患者可能在没有得到及时诊断的情况下就猝死了,另一部分患者则可能发展为慢性肺栓塞。而早期研究发现,规范治疗可能会减少以上这些情况的发生机会。

       肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压极为有效的手段
       血栓大小、栓塞部位的不同以及患者个体差异导致不同患者可能出现不同的临床表现。人们逐步认识到,由于急性血栓和慢性机化栓子的差异,对于慢性肺栓塞有必要行肺动脉血栓内膜剥脱术,而不是行单纯的血栓切除术。这是解除慢性肺栓塞患者痛苦的一种极为有效的手段。肺动脉血桂内膜剥脱术,就是将堵塞在肺动脉内的陈旧血凝块包括机化组织一并切除。虽然手术不是在心脏内进行,但它属于"打开心脏”的外科手术,需要在深低温、体外循环、 一定时间的心脏停跳下进行。手术技术极为复杂,因为血凝块与动脉管壁相粘连,从而导致血管中心管腔变窄,要想去除这种动脉中的血栓,必须在没有血流通过的情况下将动脉打开,对于远端病变或单纯表现为内膜机化的病变,手术尤其复杂。
       手术的实施需要一个由内科、外科、麻醉科、重症监护等多个学科的专家组成的团队。在决定是否手术时,首先要了解这项手术能否改善患者的身体状况,一些患者也有类似的临床表现,但手术未必能够改善他们的生活状况, 需要做充分的术前评价。截至目前,美国的圣地亚哥医学中心已经完成了 3000多例此类手术,手术死亡率已经降到了3%以下。
       由于手术技术和术后监护的复杂性限制了手术的推广。首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所成立了由心脏外科、呼吸内科、麻醉科、 影像科、重症监护病房等科室组成的慢性血栓栓塞性肺动脉局压诊断与治疗小组,小组中有3位医生曾在圣地亚哥医学中心肺动脉血栓内膜剥脱手术小组接受过培训,目前已经完成60多例高难度的肺动脉血栓内膜剥脱手术,其间也得到圣地亚哥医学中心Michael Madani教授的鼎力支持。相信这一诊疗小组会为更多的慢性肺栓塞患者带来福音。

       靶向药物的进展为不能手术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者带来了希望与曙光
       内科药物治疗是慢性血栓栓塞性肺动脉高压综合治疗方案中的关键部分, 包括抗凝治疗、改善右心功能的治疗。近年来,新型靶向治疗药物的开发给不能手术治疗的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者带来了新的希望。新型治疗药物包括前列环素类药物、内皮素受体拮抗 剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂等。目前认为,新型药物主要适用于以下情况:①无法行手术治疗,包括血栓主要集中在远端,不适合进行手术;可能出现严重的并发症而存在手术禁忌证。②术前准备,适当改善术前高危患者的血流动力学状态。③ 术后症状性残佘/复发的肺动脉高压,术后有10%~15%的患者仍有肺动脉高压,这些患者可以从药物辅助治疗中获益。
       在慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发病机制、临床诊治及预后评价中,仍有问题值得我们进一步研究,手术技术方法的进步和新型药物的研发为慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者带来了曙光。相信随着多学科医师的共同努力,慢性血栓栓塞性肺动脉高压的防治将更加深入。
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       来源:蓝嘴唇 杂志

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发表于 2016-7-21 12:00:46 | 显示全部楼层
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发表于 2016-7-21 16:42:32 | 显示全部楼层
我要手术。。。。
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发表于 2016-7-31 19:42:38 | 显示全部楼层
谢谢翟主任:祝您身体健康、工作顺利!
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我要怀着感恩的心,面对生活、面对一切。不管花开花落,就做我自己!

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发表于 2016-8-12 14:53:58 | 显示全部楼层

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发表于 2016-8-16 08:38:39 | 显示全部楼层

翟主任你好,有幸在这里见到你!

   

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asd116 发表于 2016-7-21 12:00
手术一定要评估后再考虑,益处大于坏处才做!

手术费用大概得多少       在哪里能手术
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是医生?
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